Behandlung einer Hirnblutung

Verschiedene minimal invasive Methoden stehen zur Verfügung, um Hirnblutungen zu entfernen. Je nach Art und Lage der Hirnblutung operiert der Chirurg "per Hand", oder nimmt den Operationsroboter zu Hilfe.

Minimal invasive Entfernung einer Hirnblutung - Vorgehensweise per Mikroskop
Durch ein kleines Bohrloch wird die Gefäßaussackung erreicht und mit einem Mikroskop eingesehen. Ein Clip verschließt das Aneurysma. Unter dem Operationsmikroskop können die meisten Gefäßaussackungen minimal invasiv beseitigt werden. Dadurch wird eine erneute Blutung verhindert.

Zunächst legt der Chirurg über einen Hautschnitt den Schädelknochen frei. Dann wird ein Bohrloch angelegt, oder das Schädeldach eröffnet. Bei der Schädeleröffnung nimmt der Operateur ein je nach Operation verschieden großes Stück des Schädelknochens heraus (dieser „Knochendeckel“ wird am Ende der Operation wieder eingesetzt). Dann wird die harte Hirnhaut eröffnet. Bei endoskopischen Eingriffen genügt ein Bohrloch, um das Endoskop ins Schädelinnere einzuführen. Bei anderen mikrochirurgischen Operationen wird die Öffnung etwas größer (bis zu mehreren Zentimetern) gestaltet, damit das Operationsmikroskop über das Operationsfeld geschwenkt werden kann. Das Mikroskop erlaubt bis zu 3 Operateuren gleichzeitigen Einblick. Es trägt neben der sehr hellen Halogen-Lichtquelle auch das Kamerasystem. Der vorher geplanten Navigationsroute(Weg durch das Gehirn zur Blutung) folgend, legt der Operateur das Gewebe bis zu der Gefäßaussackung frei.
Die Gefäßaussackung wird über das Endoskop mit einem feinen Titan-Clip (ähnlich einem Haarclip) ausgeschaltet, der den Hals der Aussackung fasst und verschließt.
Das Prinzip des Verschlusses einer Gefäßaussackung ist bei allen Operationen gleich – allerdings sind je nach Aneurysmalage und – größe verschiedene Verschlusstechniken möglich
Am Ende der Operation wird die Hirnhaut durch feinste Nähte verschlossen und dabei nötigenfalls durch künstliche ergänzt. Die Öffnung im Schädeldach wird mit dem abgehobenen Knochendeckel wieder verschlossen und mit Gewebekleber befestigt.

Minimal invasive Entfernung einer Hirnblutung - Vorgehensweise per Neuronavigation
Die Daten der Computertomogramm (CT)- und Angiographie-Bilder werden in einen Operationscomputer eingegeben. Er ermittelt den gewebeschonendsten Weg zur Blutung.

Neben dem Schichtröntgen (Computertomogramm) wird vor allem die Gefäßdarstellung (Angiographie) zusätzlich eingesetzt. Das ist ein Verfahren, das die Hirngefäße abbildet. Im Hintergrund stellt sich das Hirngewebe dar. Diese Untersuchungen zeigen das genaue Ausmaß und die Lage einer Blutung im Gehirn. Auch ein Riss in einer Hirnarterie mit Austritt von Kontrastmittel, eine geplatzte Gefäßaussackung oder eine knäuelartige Gehirngefäßmissbildung lassen sich genau örtlich ermitteln.
Der Computer speichert alle Daten und ermittelt daraus den Punkt am Schädel, an dem der Bohrer angesetzt werden muss. Außerdem berechnet er die beste „Marschroute“ zu der Blutung.
Die CT- und Gefäß-Bilder werden dann in den Operationscomputer eingespeichert. Vor der Operation bringt der Chirurg diese gespeicherten Bilddatensätze mit der Lage des Patienten auf dem Operationstisch zur Deckung. Von außen werden sogenannte Marker (Orientierungspunkte) am Kopf des Patienten aufgeklebt. Sechs bis neun, manchmal auch mehr Marker (Fixpunkte) am Kopf erlauben eine eindeutige Zuordnung und werden über ein Computer-Rechenprogramm mit dem Zielpunkt im Gehirn in Übereinstimmung gebracht. Am errechneten Ausgangspunkt für die Bohrung setzt der Neurochirurg den Bohrer am Schädelknochen an, bohrt ein winziges Loch und führt eine Operationssonde zum Zielpunkt. Über die Sonde kann die Blutung abgesaugt werden. Über sie können auch Medikamente zur Verflüssigung von älteren Blutgerinnseln gegeben werden. Zugleich erlauben ähnliche Markerpunkte oder spezielle Magnet- oder Infrarotsysteme während der Operation die Position der Instrumente zu verfolgen.
Da sich nach dem Absaugen der Blutung die vorher projizierte Lage des Hirngewebes in der Umgebung der nun entfernten Raumforderung geändert haben kann, wird der Schädel über bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Schichtröntgen (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) neu vermessen. Die leere Blutungshöhle wird anhand der Markerpunkte des Schädels als Position vermerkt. Neue Software-Programme, die Daten der menschlichen Organe zur Verfügung stellen, erleichtern es dem Operateur, sich auf der Landkarte des Gehirns zurechtzufinden.

Minimal invasive Entfernung einer Hirnblutung - Vogehensweise mit dem Roboter
Zur Bohrung durch die Schädeldecke oder zur Punktion einer Blutung können Medizinroboter eingesetzt werden, die mikrometerexakt und ohne zu zittern arbeiten.

Die Präzision bei Schnitten von einem hundertstel Millimeter machen einen Medizinroboter besonders geeignet für die Neurochirurgie, z.B. für die Punktion einer Gehirnblutung oder für das Absaugen von Blut aus dem Hirnkammerwassersystem. Die Roboter „zittern“ sozusagen nicht. Mittels Software im OP-Computer programmiert, führen die Medizinroboter bestimmte Eingriffe wie das Vorschieben einer Sonde, Bohren oder Gewebeentnahme mit mehr als millimetergenauer Sicherheit (10 Mikrometer) aus. Die Roboter tauschen ständig Bildinformation mit dem System aus, in dem alle „Gehirn-Bilder“ (von der Computertomografie und der Magnetresonanztomografie) gesammelt sind. Die Roboter können individuell zur Planung, Simulation oder Navigation, oder zur Handhabung verschiedener Instrumente eingesetzt werden, wobei sie sich die neueste Information zum Patienten nutzen. So sind Eingriffe im Routineeinsatz denkbar, die bisher von Hand unmöglich waren oder nur mit sehr großem Aufwand von wenigen Operateuren durchgeführt werden konnten.
Im Prinzip besteht der Roboter (hier von URS) aus einem fahrbaren Körper (Corpus) mit integrierter Robotersteuerung und einem Touchscreen zum Bedienen und Kontrollieren mittels eines Joy-Sticks (Bedienterminal). Auch sprachgesteuertes Operieren ist keine Utopie mehr. Die Aufhängung kann frei in alle Stellungen über dem OP-Tisch positioniert werden. An ihrem Ende befindet sich die Präzisionskinematik, welche ein Selbstüberwachungssystem mit 100stel Millimeter Bewegungsauflösung innehat. An der Instrumentenstelle können Instrumente gewechselt werden

Minimal invasive Entfernung einer Hirnblutung- Vorgehensweise mit Stereotaxie
Einblutungen können mit großer Exaktheit mittels Stereotaxie aus dem Schädelinneren entfernt werden.

Vorbereitung: Zunächst wird das Gehirn über sogenannte bildgebende Verfahren, wie Schichtröntgen (=Computertomografie = CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) vermessen und so eine räumliche Gehirnabbildung geschaffen. Während dieser Röntgenuntersuchung trägt der Patient einen am Kopf befestigten „stereotaktischen Ring“. Dieser Ring dient als räumlicher Bezugspunkt, ähnlich der Koordinaten eines Stadtplans. Mithilfe des Koordinatensystems und einer Computereinheit können stereotaktischer Ring und Zielpunkt im Schädel dann miteinander rechnerisch in Verbindung gebracht werden. Ein auf den Kopfring aufgesetzter zweiter Ring wird so befestigt, dass darauf das Zielgerät des stereotaktischen Apparats von einem vorgegebenen Bohrloch aus zum Zentrum der Hirnblutung vorgeschoben werden kann.
Während der Operation: Bei der Operation wird die Gehirnblutung von zwei Seiten gleichzeitig angepeilt. Durch ein Bohrloch im Schädelknochen wird die Operationssonde mit Absauggerät von außen her kontrolliert eingeführt. Über die Sonde kann ein Medikament eingegeben werden, das geronnenes Blut auflöst. Diese Eingriffe sind heute mit Computerprogrammen (Navigation) gekoppelt. Sie werden bei der Anpeilung kleiner Ziele wie z.B. Einblutungen im Schädelinneren eingesetzt.

Patient vor der Operation mit stereotaktischem Ring und Zielgerät, über das die eigentlichen OP-Instrumente in die richtige Position gebracht werden.

Was ist ein Hirn-Aneurysma ?
Behandlung einer Hirnblutung

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